有方无药

铿锵中医

有方无药

   一般来说，方剂的组
成有君臣佐使四个部分。君药是一方的主药，针对疾病起主要治疗作用；臣药辅佐主药以加强作用；佐药治疗兼证或制约主药的副作用；使药起调和或引经的作用。

    除单方外，凡处多味药组成的方剂，都要注意符合君臣佐使的原则，而且还须根据病情的进退，随时对药味多少、药物配伍、药量大小及剂型选择等，作相应的调整或改变。只有如此，才能在临证实践中驾驭复杂的病变，以冀收到预期的效果。中医临证处方，原则性很强，灵活性又大，初涉者往往不善于掌握而易犯如下面所述的两种弊病：一是不根据病人的实际情况，生搬硬套古人的成方。

  有的医生只知道六味地黄丸(地黄、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、山药)是补阴的代表方，所以遇到阴虚证，不管在肺在肝、火旺火微之不同，概用这六味药来套治而不敢稍作加减。方中各药的剂量和比例也多一成不变，而不会借鉴原方方后加减法所说的“血”虚阴衰，熟地为君；精滑头昏，山茱为君；小便或多或少，或赤或白，茯苓为君；小便淋沥，泽泻为君；心虚火盛及有瘀血，丹皮为君；脾胃虚弱，皮肤干涩，山药为君”(《医方集解·补养之剂》)等经验，灵活加以调整。至于胃纳呆滞者，也不会酌减熟地的用量，或以砂仁拌炒；肾虚小便数多者，也不敢去掉泽泻。总之，不敢稍逾雷池半步。可想而知；这样处方，其疗效不会理想。

    前人把这样的处方称为“有方无药”，意谓虽持有古人良方，不会活用亦无济于病。

    不去借鉴前人有效的方剂，也不考虑方剂的组织原则，而是随意凑药处方。例如病人诉以失眠，医生即开夜交藤、合欢皮；兼有头痛目糊，则加川芎、枸杞；脚痛抽筋，加入牛膝、木瓜；鼻塞不通，复投辛荑、苍耳子，随意凑合开列。要是见症较多，一方十七八味，甚或二十余味。这样的处方，从表面看来似乎对症，但实际上既无理法的统驭，也体现不出君臣佐使的组方原则。严格地说，这不能称为一张方子，而只是杂乱无章的药物堆砌。前人批评这种处方弊端为“有药无方”，意即不会借鉴古人成方，又不讲究制方之法，那么所谓的“方”，岂不成了头痛医头、脚痛医脚的大杂烩?以此处方来获取疗效，当然是不可能的。那么，怎样才能开出“有方有药”，切中病证的处方呢？

    明代医家张介宾对此曾有精辟阐述，认为好的古方，其组织配伍，“自有一定不易之道”，所以要从这些方剂中学习其如何据证以立法，如何依法以制方。历代名医拟订的成方，皆为其医学理论和临床经验的结晶。这些名方，推病证之本源；审脏腑之好恶，识药性之专能，合君臣之偶合，不但方证纤细皆合，而且药物搭配，分量轻重，比例多少，无不有其定法，直至今日，依法施用，仍有确凿的疗效。举例来说，有人对《伤寒论》中五苓散的利尿作用作过研究，发现按张仲景方原来的剂量比例，利尿效果最佳；若等量投与，则利尿效果尽而明显减低，也有人报道，用仲景炙甘草汤治疗心动悸脉结代，以甘麦大枣汤治疗“脏躁证”开始均因未按原书用量而少效，一旦遵保温书用量投与即可显现明显的疗效。

   “正柴胡饮”用其治疗流行性感冒疗效颇佳；方中柴胡、防风、陈皮、芍药、甘草、生姜六殊药合用时疗效最佳，如若减去其中任何一味，都会使疗效大打折扣。在这方面，岳美中也有切身的体会。

   岳美中曾治一血淋患者，处以古方猪苓汤三剂而愈。不料，数日后其又复发，思其久病必虚，于原方加山药一味，让其再服三剂。服后诸证反重，因虑加山药有误，去之，诸症复减，此后病人诉说排尿时尿道口疼痛，考虑可能有砂石瘀滞，故再加入海金砂一味。不料，药后二剂，诸症又大作。鉴于两次反复的教训，再不敢任意加减，乃守猪苓汤原方服10剂而痊愈。嗣后，常以此案例告人，谓古方不可任意加减，若欲加减，宜熟习古人加减法而斟酌之。照此所说，是不是临证处方都得照搬古人成方而依样画甜芦呢？回答是否定的。

    因为当今不少病症，古人没有经治过，当然也就没有现成的方子可资借鉴。更主要的是，古今社会环境、生活条件、饮食起居、体质禀赋以及致病因素等，往往存在着很大的差异，所以除了象清代名医徐大椿说的“病者所患之症，悉与古方所陈列之症皆合；更检方中所用之药，无一不与所现之症相合”(《医学源流论·执方治病论》)，可以沿用古方施治外，在通常情况下，常应作适当的加减。所以张介宾总结说：“夫意贵圆通，用嫌执滞，则其要也。若但圆无主，则杂乱生而无不可矣，不知疑似间自有一定不易之道，此圆通中不可无执持也。若执一不反，则偏拗生而动相左矣，不知懊然间每多三因难测之变，此执持中不可无圆活矣。圆活宜从三思；执持须有定见。既能执特，又能圆活，其能方能圆之人乎!(《景岳全书·新方八略引》)意思是说，临证处方既要善于依凭古方、套用古方(即所谓“执持”之意)，又要善于灵活变通(即所谓“圆活”之意)，达到这样的造诣，才算得上高明的医生，由此可见，“执持”和“圆活”是辨证的统一，是临证遣方用药舍一不可的两个重要原则；而如何做到执持中有圆活，圆活中有执持，关键在于把握方证合宜。如是，遣方用药始可达到张介宾所说的“可以执方，亦可以不执方”的炉火纯育境界。